مشاوره رایگان طب سنتی آنلاین

consultation

اطلاعات اولیه

لطفاً تمامی موارد زیر را با دقت کامل کنید.

نام:

نام خانوادگی:

شماره موبایل:

جنسیت:

مذکر

مؤنث

سایر

سن:

قد (سانتی متر):

وزن‌ (کیلوگرم):

گروه خونی:

ماه تولد:

شهر محل زندگی:

علت مراجعه / عارضه اصلی:

دیگر عارضه ها / داروهای در حال مصرف / توضیحات:

تا به حال برای درمان عارضه تان چه راههایی را رفته اید؟

لطفاً به سؤالات زیر با دقت پاسخ دهید:

در مواردی که به گزینه ی دیگری نیاز است، گزینه ای که به شما نزدیک تر است را انتخاب کنید.

تحمل آب و هوای ....... برایم سخت تر است.

گرم و فصل تابستان

سرد و فصل زمستان

معمولاً ....... عصبانی می شوم.

زود

دیر

بیشتر میل به خوردن ……. دارم.

ترشی و شوری

شیرینیجات

معمولا ........ حرف میزنم و شخص ........ هستم

سریع / پرحرف

آرام و کند / کم حرف

طعم ناشتای دهانم بعد از بیدار شدن از خواب ……. است.

تلخ یا شیرین

ترش

شانه های ........ و قفسه سینه ........ دارم

عریض / فراخ و پهن

کم عرض / کوچک

بدن شما نسبت به کدام یک از غذاهای زیر واکنش نشان میدهد؟

غذاهای گرم (خرما، عسل، گردو، فلفل و ...) / احساس گرمای زیاد یا گُر گرفتگی میکنم

غذاهای سرد (لبنیات، هندوانه و...) / احساس خواب آلودگی یا سستی بدن میکنم

در طول روز چند مرتبه اجابت مزاج دارید؟

کمتر از یک مرتبه

تا دو مرتبه

سه مرتبه و بیشتر

مشکلات معده(نفخ، رفلاکس، سوزش) دارم؟

بله

خیر

در هنگام بیدار شدن از خواب آیا دچار خلط پشت گلو هستید؟

بله

خیر

عادت ماهیانه ..... دارم.

منظم

نامنظم

یائسه

آیا زایمان داشته اید؟

بله، طبیعی

بله، سزارین

بله، هردو

خیر

دچار پرخوری عصبی هستم؟ (در هنگام عصبی شدن یا استرش داشتن اشتهایم زیاد میشود)

بله

خیر

دچار کم کاری تیروئيد هستم؟ (این مورد در انجام آزمایش مشخص میشود)

بله

خیر

تمایل به خواب زیاد دارم؟

بله

خیر

آیا مبتلا به دیابت هستید؟ اگر بله نوع چند؟

بله، نوع یک

بله، نوع دو

خیر

درصورت داشتن اضافه وزن در کدام قسمت بدن بیشتر است؟

(سرشانه،بازو،سینه)

(شکم،پهلو،باسن)

(ران پا، ساق پا)

اضافه وزن ندارم

لطفا به سوالات زیر از ۱ تا ۱۰ نمره بدهید .

( ۱ کمترین میزان و ۱۰ بیشترین میزان)

طریقه آشنایی:

*** گزینه زیر را تأیید کنید:

مشاوره اختصاصی دکتر مزاج